Inschrijfformulier

Kies uw les:

Lidmaatschap lessen manege pony/paard (€44,- p/m).Lidmaatschap lessen met eigen pony/paard (€42,- p/m).

Uw gegevens:

Naam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Telefoonnummer bij nood*

E-mail *

Geboortedatum *

Betaling van het hierboven gekozen lidmaatschap geschiedt per automatisch incasso. In de eerste week van de nieuwe maand wordt het bedrag afgeschreven, o.v.v. klantnummer en maand van toepassing, op het volgende IBAN nummer: NL78RABO0109132769

Uw IBAN nummer *

Ik ga akkoord met de automatische incasso

Rijervaring *

Gewenste aanvangsdatum lessen (1e proefles gratis) *

(Medische / medicijnen) bijzonderheden *

Voorkeursdagen *

Opmerkingen

Ik ga akkoord met de voorwaarden